お問い合わせ

次の事項をわかる範囲で記載してください。

1 傷病名

2 初めて心療内科等を受診した年月日(初診日)

3 初診日から1年6ヶ月経過後、心療内科等を受診していたか否か

4 お名前(苗字だけでもOK

5 お住まいの都道府県

 

6 現在お困りの具体的事項(箇条書きでOK

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